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| 标题 | 医院个人委托书范本 |
| 内容 |
现在是一个法治的社会，面对需要其他人代理的事情，需要我们准备一份委托书作为证明才行。下面是由出国留学网小编为大家整理的“医院个人委托书范本”，仅供参考，欢迎大家阅读。 医院个人委托书范本(一) 兹因患者因______重病路途遥远出国，确实无法亲自____________，特委托:______代为向贵院申办，申办资料项目范围为：__________________，以供__________________之用。 此致医院 户籍地：__________________ 代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。 受委托人：____________身份证号：__________________ 户籍地：________________________ 电话：__________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范本(二) 患者姓名：______;性别：______;年龄：______;病历号：_____ 委托人(患者本人)：____________性别：______年龄：________ 有效证件号码：_______________住址：______ 受托人：_____________________性别：______年龄：_________ 联系电话：___________________ 有效证件号码：_______________住址：_____________________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：_________(手印)______年______月______日 受托人签名：_______(手印)______年______月______日 医院个人委托书范本(三) 兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托______代为向贵院申办。 此致医院 受托人：____________ 身份证号：______________________ 电话：___________________________ 委托人：_________________________ 身份证号：______________________ 电话：___________________________ ______年______月______日 医院个人委托书范本(四) 姓名：______性别：______年龄：______住院号：______ 委托人(患者本人)：______性别：______年龄：________ 有效证件号码：____________________ 住址：_____________________________ 被委托人：______性别：______年龄：_____ 联系电话：___________________________ 有效证件号码：______________________ 住址：_______________________________ 与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 受委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：______(或手印)______年______月______日______时______分 受托人签名：______(或手印)______年______月______日______时______分 医师签名：________ 谈话地点：______年______月______日______时______分 医院个人委托书范本(五) 委托人(患者本人)：______性别：______年龄:_____ 有效证件号码：_________住址：_________________ 受托人：______性别：______年龄：______ 联系电话：________________ 有效证件号码：____________住址：______________ 与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由______作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续， 全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名：______(手印)______年______月______日 受托人签名：______(手印)______年______月______日 小编精心推荐 委托书 | 委托书范本 |
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