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天津大学精仪学院2013年工程科学夏令营推荐报名表
姓 名
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性 别
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出生年月
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照片
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身份证号
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健康状况
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本人电话
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电子
邮箱
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家庭住址
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就读学校
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全国重点□ 省市重点□ 其他□
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班级任职
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兴趣爱好或特长
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联络人姓名
（与本人关系）
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联络人电话
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申请理由（200字以内，将作为录取的重要参考）
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是否愿意在闭营仪式上表演节目： 节目名称为：
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家长意见
家长签字：
年 月 日
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所在学校意见（若有特别推荐理由，请在此简要说明）
校长签字： (盖章)
年 月 日
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备 注
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(表格复印有效)
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