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《［标准版］手术协议》一文发表于2013年04月13日，欢迎您访问出国留学网的合同范本频道https://www.liuxue86.com/hetongfanben/,小编为您准备了大量的合同范本内容，如您所感兴趣的的内容，以及《［标准版］手术协议》等范文作为参考，希望本文能对您有所帮助。
我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。医生已对我进行了仔细的检查。就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
一、我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明
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