产品名称
    

品种规格
    

商标牌号
    

计量单位
    

交（提）货时间及数量　
    

合　计
    

合计人民币金额（大写）
    

供　　　方
    

单位名称（章）
    

单位地址：
    

法定代表人：
    

委托代理人：
    

电　　话：
    

电报挂号：
    

开户银行：
    

帐　　号：
    

邮政编码：
    

需　　　方
    

单位名称（章）
    

单位地址：
    

法定代表人：
    

委托代理人：
    

电　　话：
    

电报挂号：
    

开户银行：
    

帐　　号：
    

邮政编码：
    

鉴（公）证意见：
    

经　办　人：
    

鉴（公）证机关（章）
    

　年　　月　　日
    

（注：除国家另有规定外，鉴（公）证实行自愿原则）